Вероника Скворцова о медицине сегодня и завтра

Продолжается реформа здравоохранения: правительство предлагает оптимизировать сеть лечебных учреждений, меняет способы и объемы финансирования государственной медицины, пересматривает привычные порядки оказания разных видов помощи. Все это вызывает тревогу - как будем жить дальше? На эти и многие другие вопросы ответила министр здравоохранения России Вероника Скворцова. 

В нынешнем году объем средств федерального бюджета сокращается на 39 миллиардов рублей, но при этом "чистый" прирост средств обязательного медицинского страхования составит 108 миллиардов рублей. Из них 50 миллиардов будут направлены на повышение зарплаты врачам и другим медицинским работникам, порядка 18 миллиардов - на оказание высокотехнологичной помощи, 39 миллиардов компенсируют уменьшение объемов специализированной помощи на федеральном уровне. Это позволит не только сохранить имеющийся уровень медицинской помощи, но и увеличить число больных, пролеченных с помощью высокотехнологичных методов, а также впервые в полном объеме покрыть потребности онкологических больных в химиотерапии.

Сложности 2014 года могут быть чисто организационными - нужно, чтобы все приспособились к новому порядку финансирования. Для этого министерство проводило разъяснения и тренинги с регионами и федеральными учреждениями в течение нескольких месяцев. Что касается собственно финансов, то здесь все сбалансировано.

Но в 2015 - 2016 годах такого прироста ресурсов у системы ОМС уже не будет. Для того чтобы оценить степень дополнительных потребностей, понять, как можно справиться с ситуацией, мы тщательно проанализировали возможности повышения эффективности здравоохранения и перераспределения ресурсов внутри отрасли.

Определенные резервы, действительно, есть. Во-первых, во многих регионах недостаточно эффективно работают стационары. Есть примеры, когда загруженность коек медучреждений составляет только 290 дней в году вместо хотя бы 330 (с учетом необходимости сделать перерыв для выполнения санитарных процедур между выпиской одного пациента и госпитализацией следующего). Во-вторых, часто пациенты необоснованно долго задерживаются в стационаре - в случаях, когда в круглосуточном наблюдении и лечении уже нет необходимости, и помощь можно оказывать в амбулаторных условиях или в дневном стационаре. В последнем случае на лечение пациента уходит несколько часов, а затем он возвращается домой. В каждой региональной программе развития здравоохранения предусмотрено внедрение таких дневных стационаров, но пока не все регионы активно вводят эту систему.

На сегодняшний день министерством здравоохранения разработаны новые методы оплаты медицинской помощи, ориентированные не на экстенсивные показатели (койко-день), а на результат лечения в каждом конкретном случае. За 2012 - 13 годы мы совместно с экспертным сообществом и Всемирным банком разработали более 200 клинико-статистических групп для адекватной оплаты стационарной помощи. Проведенные в четырех регионах пилотные проекты подтвердили высокую эффективность этих методов оплаты. Они позволили уменьшить длительность нахождения больного в стационаре на 11% без снижения качества оказания медицинской помощи, а также увеличить на 5,5% долю сложных, в том числе высокотехнологичных, методов лечения.

Кроме того, чтобы стационар работал эффективно, нужно максимально быстро проводить диагностику. У нас же повсеместно дорогостоящая медтехника загружена неполный день, а в выходные дни диагностика чаще всего вообще не проводится.

Еще одно направление оптимизации - развитие амбулаторной хирургии. В большинстве стран мира операции офтальмологического, ЛОР профилей, несложные гинекологические и урологические вмешательства выполняются в условиях дневного стационара или амбулаторно. Этот ресурс у нас пока мало используется.

Есть резервы и в амбулаторном звене в целом: например, совершенствование профилактической работы, своевременная коррекция таких факторов риска, как артериальная гипертония, сердечные аритмии, измененная толерантность к глюкозе и др., помогут избежать острых нарушений здоровья и уменьшить количество экстренных госпитализаций.

По нашим расчетам, если в ближайшие два года все это сделать и настроить, можно высвободить и перераспределить внутри системы здравоохранения до 200 миллиардов рублей.

Но рассчитывать только на эти внутренние резервы, по моему мнению, вряд ли стоит. Любое решение по реорганизации, по изменению привычного порядка оказания медицинской помощи должно приниматься взвешенно, а внедряться осторожно и терпеливо. Вспомним, какой резонанс вызвало правильное по сути, но не подготовленное и не проговоренное с населением, закрытие нескольких родильных коек в Борисоглебске. Чтобы не было рисков для населения, нам необходимо идти очень выверенными шагами. Оптимизация хороша тогда, когда она приводит к повышению качества медицинской помощи и ее доступности.

Максимум, до которого мы поднимались - 3,7% от ВВП, был в 2009 году. Этот уровень финансирования позволил все же существенно улучшить состояние государственной и муниципальной медицины. Сейчас такой уровень финансового обеспечения в целом сохранен. Но, очевидно, что без дополнительных ресурсов дальнейшее развитие вряд ли будет возможно: наращивание объемов высокотехнологичной помощи, разработка и внедрение новых методов диагностики, лечения и реабилитации требуют дополнительного финансового обеспечения. 

Но такое отношение к работе "скорой помощи", согласитесь, неправильное. "Скорая" должна приезжать только тогда, когда это действительно необходимо, иначе она может не успеть к тому, кому помощь сейчас нужнее всего. Именно поэтому и проводится четкое разделение: экстренные бригады выезжают, когда состояние больного тяжелое, есть угроза его жизни. В более легких случаях предусмотрен приезд врача или фельдшера для оказания неотложной помощи.

Иными словами, те, кому скорая необходима, могут все так же на нее рассчитывать. Более того, по новому порядку она должна будет прибыть к пациенту быстрее.

Вы знаете, аутсорсинг в медицине находит все более широкое применение. Это и приготовление пищи для стационаров, и уборка помещений, и выполнение некоторых административных функций, в частности, бухгалтерских. Все чаще отдаются "внешним" исполнителям и некоторые медицинские услуги - например, когда анализы для нескольких медицинских учреждений выполняет одна центральная лаборатория. Все это действительно помогает оптимизировать расходы.

Что касается аутсорсинга "скорой помощи", прежде всего нужно пояснить, что при обсуждении экспертами речь шла только о содержании машин "скорой". Предполагалось, что бригады медиков как работали, так и будут работать в медицинских учреждениях. Очевидно, что к автомобилям "скорой помощи" предъявляются особые требования. Они должны быть укомплектованы специальными медицинскими модулями, системой навигации и должны находиться в постоянной боеготовности. Высказывались опасения, что, если партнер, предлагающий содержать автопарк, окажется ненадежным, под угрозу может быть поставлена бесперебойная работа службы, ее эффективность, а значит - жизнь и здоровье людей.

В 2013 году пилотные проекты по аутсорсингу автопарка "скорой помощи" прошли в нескольких регионах. В регионах, тщательно отбирающих своих партнеров и контролирующих их работу, негативных явлений выявлено не было. Однако по результатам обсуждений с медицинским и экспертным сообществами мы решили воздержаться от рекомендаций регионам отдавать автопарк "скорой" на аутсорсинг.

У каждого гражданина должна быть возможность передать вопрос в министерство без посредников. А для нас это еще одна возможность получить достоверную информацию, например, об уровне зарплаты медработников, о ситуации с лекарствами, о качестве медицинской помощи, иногда - о некорректном поведении администрации медучреждений и так далее. Прорабатываем все письма, в том числе анонимные, проверяем факты. Этот механизм мы включили осознанно.

Перемены в здравоохранении идут серьезные, и для нас чрезвычайно важно ощущать общественный контроль, контроль "снизу". Конечно, мы сотрудничаем и с пациентскими организациями, и с профессиональными объединениями. Раз в неделю мы анализируем всю корреспонденцию, делаем выводы, планируем, проверяем. Если нужно принимать меры по контролю, информация передается в Росздравнадзор. В прошлом году по таким обращениям прошло более пяти тысяч проверок медучреждений.

Показали, что слабая работа поликлиник и больниц, на которую жалуются пациенты, далеко не всегда связана с недостаточным финансированием. Бывает так, что практически идеально работает маленькая больница, укладываясь в те средства, которые ей выделяются, по максимуму оказывая помощь того уровня, который ей соответствует. В то же время областные и федеральные медцентры, которые финансируются лучше, допускают массу нарушений.

Сегодня мы можем констатировать очевидные положительные изменения. За последние 5 лет продолжительность жизни россиян увеличилась на 2,1 года. По предварительным итогам, за 2013 год продолжительность жизни по сравнению с 2012 годом увеличилась на 5 месяцев (с 70,2 до 70,7 года), причем у мужчин до 65,2 года, то есть более чем на 6 месяцев, а у женщин до 76,2 года, то есть на 0,3 года. Это увеличение следствие снижения смертности как у детей, так и у взрослых.

Детская смертность в основном определяется младенческой смертностью (более 60% случаев). До 2012 года российская статистика не учитывала смерти новорожденных, родившихся с массой до 1 кг. Только в 2012 году мы смогли перейти на международные критерии живорождения и начали регистрировать детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (от 500 г до 1 кг).

В 2012 году показатель мла- денческой смертности (уже по новым критериям) составил 8,6 на 1000 родившихся живыми, а в 2013 году показатель снизился до 8,2, т. е. на 4,6%. Более чем в 10 российских регионах младенческая смертность уже ниже 6,0, т. е. на уровне лучших мировых показателей.

Существенно снизилась и материнская смертность. За 2012 год - на 29% по сравнению с 2011 годом и в 2 раза по сравнению с 2009 годом, во всей стране было зарегистрировано 219 смертей, что соответствует 11,2 на 100 тыс. родов.

Если взять группы заболеваний, дающих самую высокую смертность, мы увидим, что почти по всем из них смертность устойчиво снижается. Десять лет назад, в середине двухтысячных годов, смертность от сердечно сосудистых заболеваний в России была одной из наиболее высоких в мире и достигала 927,5 (2003 г.) на 100 тыс. населения. Выше смертность была только в ряде африканских стран. По предварительным результатам прошедшего года мы вышли на 696,5 на 100 тыс., т. е. смертность снизилась на 25%, при этом только за последний год на 4,5 процента. Важно отметить, что благодаря разработке и внедрению "сосудистой программы" смертность от инсультов снизилась более чем на 77%! Этот результат заслужил самой высокой оценки международного медицинского сообщества: первая премия Всемирной организации инсульта. Российская противоинсультная модель признана лучшей и требующей тиражирования в других странах. Важнейшими частями нашей системы, обеспечившими такой результат, явились формирование сети 202 первичных сосудистых отделений и 84 региональных сосудистых центров, правильная маршрутизациия больных, снабжение более 20 тыс. машин скорой помощи технологией Глонасс с возможностью дистанционной передачи данных, внедрение современных методов тромболизиса и защиты мозга, сосудистой нейрохирургии, реабилитации, телемедицины, подготовка квалифицированных кадров. Такая система начала работать уже в 76 регионах страны. С 2011 года число высокотехнологичных операций при сосудистой патологии увеличилось с 14,4 до 56,7 тыс., т.е. почти в 4 раза. Более 70% больных, перенесших инсульт, покидают больницы на своих ногах. Показатель впервые выявленной инвалидности снизился более чем на 40%. Но у нас есть еще огромный резерв для дальнейшего снижения смертности и инвалидности.

Значительно снизилась и смертность от туберкулеза - в 2 раза за 10 лет, только за прошедший год - на 10 %, а в некоторых регионах - до 30 %. Это результат совместной конструктивной работы с ФСИН, организации единого протокола лечения, в том числе в местах лишения свободы, установления контроля за состоянием здоровья бывших заключенных после освобождения.

При онкологических заболеваниях в последние годы смертность установилась на уровне 199,5 - 205 на 100 тыс. населения в год, за 12 месяцев 2013 года показатель смертности от новообразований составил 201,5 на 100 тыс. населения. Это показатель, сопоставимый с показателями других стран Европы и Америки. Возможность улучшения ситуации тесно связана с обеспечением ранней диагностики. Именно на это мы нацеливаем врачей при проведении диспансеризации - проявлять онконастороженность. Если онкология выявляется на ранней - первой или второй - стадии, шансы на полное излечение намного выше.

Медленнее, чем хотелось бы, нормализуется ситуация по травматизму на дорогах. Смертность от дорожно-транспортных происшествий - это не "чисто" медицинский, а комплексный показатель, который прежде всего определяется числом аварий, особенно тяжелых, с большим количеством пострадавших. В 2012 году, по сравнению с 2011-м, смертность даже увеличилась - на 6,7%. В прошлом году тенденция поменялась - по итогам 12 месяцев 2013 года отмечено снижение на 0,7% по сравнению с аналогичным периодом 2012 года. Анализ показывает, что, с точки зрения медицины, мы "выжимаем" в этом направлении все, что возможно. "Скорая помощь" стала работать лучше - более чем в 80% случаев бригада прибывает к месту ДТП быстрее 20 минут. Мы ввели требование доставлять больных в специализированные травмоцентры. В созданных с 2008 года травмоцентрах летальность при тяжелых авариях - одна из самых низких в мире и составляет около 3%, тогда как в неспециализированных реанимационных и хирургических отделениях - 18%, что также ниже рекомендуемого индикатора ВОЗ. Беда в том, что более половины летальных исходов при ДТП - это смерть на месте аварии от травм, не совместимых с жизнью. Тут медицина бессильна. Чтобы переломить эту ситуацию, нужно заниматься безопасностью на дорогах.

Действительно, в последние годы объем оказания высокотехнологичной медицинской помощи существенно увеличился. Число пациентов, получивших ВМП, с 2006 по 2013 год выросло в 4 раза (с 128 до 506 тыс. человек) и составило за восемь лет более 2,3 млн человек. При этом число пациентов, получивших ВМП в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, увеличилось более чем в 7 раз: с 24 тыс. в 2008 году до 166,1 тыс. человек в 2013 году. Возросло и количество учреждений, где оказывается помощь: в 2006 году ВМП оказывали только 93 федеральных медицинских учреждения, а в 2013 году - уже 411 медицинских учреждений, из них 122 федеральных и 289 региональных.

Напомню, что президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин поставил задачу к 2017 году увеличить объем оказания ВМП в 1,5 раза.

Формат оказания высокотехнологичной помощи действительно меняется. Некоторые методы ВМП постепенно становятся обычными и широко распространенными методами специализированной медицинской помощи и включаются в территориальные программы ОМС. В 2014 году за счет обязательного страхования будут оплачиваться 459 наиболее растиражированных, ставших массовыми методов ВМП. При этом более 1000 методов ВМП по-прежнему останутся на финансировании из федерального бюджета.

Особую роль в оказании высокотехнологичной помощи играют федеральные медицинские центры, на которые приходится более 71% всего объема ВМП, а среди наиболее сложных и требующих особой компетенции методов - более 91%. Каждый федеральный центр оказывает помощь больным из многих регионов страны, причем в тех случаях, когда невозможно получить аналогичную помощь на региональном уровне.

Безусловно, наши ведущие федеральные центры определяют уровень развития отечественной медицины: они разрабатывают и внедряют современные клинические протоколы и порядки оказания помощи, новые медицинские технологии, повышают квалификацию медицинских работников, оказывают самые сложные виды помощи. Конечно, они должны не только сохраняться, но и активно развиваться. Эту позицию поддержал и закрепил президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин.

С учетом перехода тарифов ВМП на полные, включающие все статьи расходов, появляется возможность финансового обеспечения всех видов ВМП из системы ОМС. Однако для того, чтобы наши передовые федеральные центры могли гарантированно реализовывать свой потенциал для всего населения страны, независимо от места жительства человека, и делать это по единым для страны правилам и тарифам, необходимо выделение в фонде ОМС отдельного федерального сегмента, чтобы медицинские центры федерального уровня получали средства не через территориальные фонды ОМС, а напрямую.